腹水（Ascites）是臨床醫學中極為常見的表徵，指過量的液體異常積聚於腹膜腔內。從肝硬化、心臟衰竭，到各式惡性腫瘤或腹腔內感染，皆可能引發腹水。當臨床醫療團隊遇到腹水個案時，精準的腹水判讀（Ascites interpretation）能協助迅速釐清背後的病因，進而制定相應的處置策略。
腹水形成的基礎臨床概念與採檢規範
正常生理狀況下，腹膜腔內僅有少量由漿液膜濾出的液體，作為兩層中皮細胞間的潤滑劑。當體液生成與再吸收的平衡機制遭到破壞，液體便會過度累積。
臨床體徵與體積關聯
- 超音波偵測門檻：腹水量達到 100 mL 以上即可透過腹部超音波觀察到（例如常見於 Morrison 氏凹窩或肝臟周圍）。
- 症狀出現門檻：通常需要累積超過 1500 mL，個案才會出現明顯的腹脹感或腰圍增加。
- 大量引流注意事項：執行大量腹水抽取術（Large Volume Paracentesis）時，若一次引流超過 4 至 5 L，建議每引流 1 L 補充 6 至 8 g 的白蛋白（Albumin），以維持有效的血液循環體積，避免發生循環功能不全。
檢體採集與送檢規範
進行腹水穿刺時，應落實無菌操作。一般取得 50 至 100 mL 的腹水進行多項分析；若用於細胞學檢查以排除癌症，增加檢體量至 1 L 可有效提高診斷陽性率。
- 採檢容器選擇：鏡檢與細胞計數建議使用 EDTA 抗凝管；生化檢測建議使用 Heparin 管或無菌離心管；亦可同時採集一管血清進行數據比對。
- 送驗時效與保存：採檢後應於室溫 4 小時內送達實驗室。若無法立即送檢，可置於 2 至 8 保存，並於 24 小時內送驗，但保存時間過長會增加細胞破裂與變性的風險。
- 檢體異常處理：若檢體出現凝塊（clot），可能影響細胞計數，檢驗報告中會特別註記數據僅供參考。
腹水檢驗指標之詳細解讀
診斷腹水時，通常透過外觀分析、生化指標、細胞學及微生物學等四大面向進行綜合評估。
外觀與物理特性（Appearance）
- 清澈（Clear）：多為單純、無併發症的腹水，常見於肝硬化。
- 混濁（Turbid / Cloudy）：多提示存在感染或惡性腫瘤。
- 乳白色（Milky）：三酸甘油酯（TG）濃度通常在 200 mg/dL 以上，代表乳糜性腹水（Chylous ascites），成因包含淋巴管阻塞、惡性腫瘤或肝硬化。
- 粉紅或帶血色（Pink / Bloody）：紅血球數目（RBC）通常大於 10000 /mm，常見原因為惡性腫瘤、血管創傷或肝硬化。
- 棕色（Brown）：雙膽紅素（T-bil）濃度升高，可能與膽囊破裂或十二指腸穿孔有關。
白蛋白與血清腹水白蛋白梯度（SAAG）
過去臨床常以轉滲液（Transudates）與外漏液（Exudates）區分腹水，現今多採用血清腹水白蛋白梯度（Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）進行分類。SAAG 的計算方式為血清白蛋白濃度 – 腹水白蛋白濃度。
| 分類類別 | SAAG 數據門檻 | 生理機轉 | 常見臨床病因 |
|---|---|---|---|
| 門脈高壓相關 | SAAG 1.1 g/dL | 門靜脈高壓導致水靜壓上升，驅使液體滲出 | 竇前性：門靜脈或脾靜脈血栓 竇性：肝硬化、肝細胞癌（HCC）、肝轉移 竇後性：右側心臟衰竭、Budd-Chiari 症候群、肝靜脈閉塞病（SOS） |
| 非門脈高壓相關 | SAAG < 1.1 g/dL | 微血管通透性增加或膠體滲透壓降低 | 腫瘤性：腹膜癌轉移（Peritoneal carcinomatosis）、Meigs 症候群 感染性：結核性腹膜炎 發炎性：胰臟炎、胰管破裂 低白蛋白血癥：腎病症候群、蛋白流失性腸病 |
細胞數目與分類（Cell Count）
- 紅血球（RBC）：正常腹水中無 RBC。若數值顯著升高，應考慮血管創傷、腹部鈍傷或惡性腫瘤。腹水中若混有血液，計算白血球時，每 250 個 RBC 需扣除 1 個嗜中性白血球。
- 白血球（WBC）：正常 WBC 應小於 300 /L，嗜中性白血球（Neutrophil）應小於 250 /L。
- WBC > 500 /L 或 Neutrophil 250 /L：高度提示感染或發炎反應。若以嗜中性白血球為主，多為自發性細菌性腹膜炎（SBP）或急性發炎；若以單核球/淋巴球（Lymphocyte）為主，則需考慮結核性腹膜炎或惡性腫瘤。
生化化驗指標
- 總蛋白質（Total Protein, AFTP）：
- 若 AFTP 2.53.0 g/dL，傳統分類視為外漏液（Exudate）。
- 在門脈高壓狀況下，AFTP 可用於評估肝竇結構是否正常：
- AFTP < 2.5 g/dL：代表肝竇結構受損或纖維化破壞（如肝硬化、晚期 Budd-Chiari 症候群），無法讓蛋白質進入腹水。若肝硬化患者的 AFTP < 1.0 g/dL，罹患自發性細菌性腹膜炎（SBP）的風險極高。
-
AFTP 2.5 g/dL：代表肝竇結構相對完整（如充血性心臟衰竭、早期 Budd-Chiari 症候群），蛋白質仍可自由進入腹水。
-
葡萄糖（Glucose）：正常腹水葡萄糖濃度約等於血清值。若濃度降低，代表葡萄糖被細菌、白血球或腫瘤細胞大量消耗，常見於細菌感染、發炎、結核病、惡性腫瘤或消化道穿孔。
- 乳酸脫氫酶（LDH）：LDH 分子較大，正常情況下不易穿過腹膜，腹水 LDH 約為血清的 0.4 倍（或小於 200 U/L）。若腹水 LDH 升高甚至超過血清值，提示感染、惡性腫瘤、發炎或腸穿孔。
- 澱粉酶（Amylase）：正常值約為 100 U/L。若顯著升高（在胰臟炎時可超過 1000 U/L），代表胰臟炎或消化道穿孔。
- 總膽紅素（T-bil）：正常腹水 T-bil 約為血清的 0.4 倍。若腹水 T-bil 高於血清，提示膽道破裂或消化道穿孔。
- 腺苷脫氨酶（ADA）：在結核性腹膜炎時顯著升高（通常 > 3045 U/L）。但若患者同時合併肝硬化，ADA 的升高效應可能被掩蓋。
微生物學與細胞學檢驗
- 革蘭氏染色與細菌培養（Gram Stain & Culture）：用於評估細菌性感染。床邊採檢時直接將腹水注入嗜氧與厭氧血液培養瓶中，可將細菌培養陽性率提升至 90%。
- 耐酸性染色與結核菌培養（AFS & TB Culture）：用於排查結核性腹膜炎。
- 細胞學檢查（Cytology）：用於排查惡性腫瘤。周邊型或混合型惡性腹水陽性率較高；若為中央型或乳糜型，陽性率相對較低。
常見腹水病因之數據表現對照
透過整合 SAAG、蛋白質濃度及細胞學結果，臨床常見病因的腹水數據表現如下表所示：
| 病因診斷 | SAAG (g/dL) | 腹水總蛋白 (g/dL) | WBC 及分類 | 特殊化驗指標 |
|---|---|---|---|---|
| 充血性心臟衰竭 (CHF) | 1.1 | 2.5 | 正常 | Glucose / LDH 正常 |
| 肝硬化 (Cirrhosis) | 1.1 | < 2.5 | 正常 | Glucose / LDH 正常 |
| 低白蛋白血癥 | < 1.1 | < 2.5 | 正常 | Glucose / LDH 正常 |
| 腹膜癌轉移 (Peritoneal CA) | < 1.1 | 2.5 | 升高 (Lymphocyte 為主) | Glucose , LDH , Cytology (+) |
| 結核性腹膜炎 (TB) | < 1.1 | 2.5 | 升高 (Lymphocyte 為主) | Glucose , LDH , ADA |
| 急性胰臟炎 (Pancreatitis) | < 1.1 | 2.5 | 升高 | Amylase (> 1000 U/L) |
| 管道破裂 (Duct Rupture) | < 1.1 | 2.5 | 變異 | T-bil 或 Amylase |
| 乳糜性腹水 (Chylous Ascites) | 變異 | 變異 | 變異 | TG 200 mg/dL |
| 自發性細菌性腹膜炎 (SBP) | 1.1 | 常 < 1.0 | Neutrophil 250 /L | Glucose , LDH , 細菌培養 (+) |
細菌性腹膜炎之分類診斷
依據腹水中嗜中性白血球數量及細菌培養結果，細菌性腹膜炎可進一步細分為以下類型：
- 自發性細菌性腹膜炎（SBP）：Neutrophil 250 /L 且單一細菌培養陽性（常見致病菌包括 E. coli、Klebsiella、S. pneumoniae 等）。
- 續發性腹膜炎（Secondary Peritonitis）：Neutrophil 250 /L，培養多呈多種菌株（Polymicrobial）混合感染，通常由器官穿孔引發。
- 無菌性嗜中性白血球腹水（CNNA）：Neutrophil 250 /L 但細菌培養為陰性。
- 非嗜中性白血球細菌腹水（NNBA）：Neutrophil < 250 /L 但細菌培養呈陽性，可能自行緩解或進展為 SBP。
- 腹膜透析相關腹膜炎（PD Peritonitis）：多以革蘭氏陽性球菌（GPC）感染為主，常見臨床處置包含使用 Gentamicin 與 Vancomycin 進行治療。
惡性腹水的分型與臨床管理
惡性腹水（Malignant Ascites）佔所有腹水成因的 10%，常見於上皮性癌症（如卵巢癌、胃癌、結腸癌、乳癌、胰臟癌等）。惡性腹水的整體預後較差，臨床管理以緩和症狀為主要目標。
惡性腹水之四種主要分型
- 中央型（Central, 約佔 15%）：腫瘤侵犯肝實質或壓迫門靜脈，導致水靜壓上升，常伴隨白蛋白合成減少。SAAG 通常 1.1 g/dL。
- 周邊型（Peripheral, 約佔 50%）：最常見類型。腫瘤轉移至腹膜表面，釋放血管活性物質增加微血管通透性，並阻塞靜脈與淋巴引流。SAAG 通常 < 1.1 g/dL，AFTP 2.5 g/dL。
- 混合型（Mixed, 約佔 15%）：同時存在肝臟與腹膜的腫瘤侵犯，兼具中央型與周邊型特徵。
- 乳糜型（Chylous）：後腹腔腫瘤或淋巴結侵犯破壞淋巴管，造成乳糜液積聚，TG 濃度升高。
症狀處置與治療策略
當個案出現呼吸喘促、腹脹疼痛或食慾不振等症狀時，常見處置方式包含：
- 限鹽與利尿劑：適用於中央型或混合型腹水。每日鹽分攝取控制在 100 mmol 以下，利尿劑首選為 Spironolactone（每日 100400 mg），必要時可聯合 Loop 類利尿劑 Furosemide（每日 4080 mg）。需密切監測電解質與腎功能，避免過度利尿導致低血壓或腎前性氮質血癥。
- 治療性腹水抽取：能迅速緩解大量腹水引起的呼吸困難與腹脹。若抽取量較大，可考量靜脈輸注白蛋白以維持血容量。
- 外科與導管放置：若需要長期反覆引流，可在局部麻醉下置放 Tenckhoff 導管；而腹膜-靜脈引流手術（如 LeVeen 或 Denver 引流）因併發症率（如瀰漫性血管內凝血、敗血癥、血栓）與手術死亡率較高，目前臨床應用較少。
- 原發腫瘤治療：對化學治療較為敏感的腫瘤（如卵巢癌、淋巴瘤、乳癌），全身性治療有助於控制腹水生成。
常見問題
SAAG 顯著升高（ 1.1 g/dL）代表什麼意義？
SAAG 1.1 g/dL 代表腹水的形成與門脈高壓（Portal Hypertension）有直接關聯。高梯度反映了門靜脈系統內的水靜壓增加，進而驅使液體進入腹膜腔。常見原因包括肝硬化、充血性心臟衰竭及 Budd-Chiari 症候群。
為什麼腹水判讀不再單純依賴轉滲液（Transudate）與外漏液（Exudate）的區分？
傳統的外漏液/轉滲液區分法主要依賴總蛋白質濃度，但在肝硬化合併其他併發症（如心臟衰竭或感染）時，蛋白質濃度的準確度有限。SAAG 在區分是否存在門脈高壓方面的生理準確度超過 90%，因此已成為現代腹水判讀的核心指標。
如何透過腹水檢驗區分自發性細菌性腹膜炎（SBP）與腸道穿孔引發的續發性腹膜炎？
SBP 通常為單一細菌感染，腹水中嗜中性白血球 250 /L，Glucose 通常輕微下降，LDH 輕度升高。而腸道穿孔導致的續發性腹膜炎通常呈多種細菌混合感染（Polymicrobial），且腹膜發炎反應極為劇烈，常伴隨 Glucose 顯著下降、LDH 顯著升高（甚至高於血清值），若伴有 Amylase 或 T-bil 異常升高，更高度提示消化道或膽道結構破損。
腹水檢驗中出現乳糜樣（Milky）外觀的常見原因為何？
乳糜樣外觀通常是因為腹水中的三酸甘油酯（TG）濃度超過 200 mg/dL。這通常是由於胸管或腹腔淋巴管受到物理性阻塞或破壞所致，常見原因包含後腹腔腫瘤侵犯淋巴結、淋巴瘤、淋巴管損傷，或是嚴重肝硬化引起的淋巴迴流壓力過高。
總結
腹水判讀是臨床評估複雜系統性疾病的重要工具。透過外觀觀察、細胞計數與分類，結合以 SAAG 為核心的生化數據分析，醫療團隊能有系統地將腹水歸類為門脈高壓相關或非門脈高壓相關，並進一步鑑別出感染、發炎、心臟衰竭或惡性腫瘤等根本病因。對臨床指標進行精準且嚴謹的解讀，是給予個案適切治療與症狀緩和處置的核心基礎。