如何判定敗血癥？掌握關鍵評估指標與黃金搶救時間

敗血癥（Sepsis）屬於臨床醫學中極具威脅性的急重症，其死亡率與醫療負擔長期居高不下。世界衛生組織（WHO）統計數據顯示，全球每年約有4890萬例敗血癥個案，並導致約1100萬人死亡，佔全球總死亡人數的20%左右。在住院病患的致死原因中，敗血癥亦佔據顯著比例，約有34%的院內死亡個案與其直接相關。由於敗血癥初期的症狀往往與常見感染相似，臨床表現容易被輕忽，若未能在黃金時間內精確判定並給予積極醫療處置，病情常會在數小時至數天內急遽惡化，甚至演變成多重器官衰竭與敗血性休克。因此，建立標準化的評估思維，釐清臨床篩檢與器官失能指標，是降低敗血癥致死風險的核心關鍵。

敗血癥的病理機轉與致病原

敗血癥並非單純指病原體進入血液，其本質是人體免疫系統在對抗感染時產生過度或失衡的極端反應，進而反噬自身的健康組織與重要臟器。當細菌、病毒、黴菌或寄生蟲侵入人體後，免疫細胞會釋放大量細胞激素以清除外來微生物；然而，在失控的情況下，強烈的全身性發炎反應會促使血管通透性異常增加、微循環障礙、全身微血管內廣泛形成微血栓，最終阻礙血液供應，引發急性器官功能障礙。

臨床上引起敗血癥的常見原發感染部位包括：

• 呼吸系統：肺炎或各類下呼吸道急性感染。
• 泌尿系統：急性腎盂腎炎、複雜性尿路感染。
• 腹腔器官：急性腹膜炎、膽道感染、腸穿孔及腹腔內膿瘍。
• 中樞神經系統：腦膜炎或腦炎。
• 皮膚與軟組織：廣泛蜂窩性組織炎、壞死性筋膜炎或嚴重創傷傷口。
• 血流感染：與留置靜脈導管、人工血管或侵入性管路相關的導管感染。

在致病機轉中，抗微生物藥物耐藥性（AMR）更進一步加劇了治療的複雜度。耐藥性病原體所引發的敗血癥，往往因常規經驗性抗生素無法在第一時間控制感染，導致器官衰竭迅速進展，顯著提高院內死亡率。

臨床上如何判定敗血癥：核心評估工具與診斷標準

醫學界對於敗血癥的診斷標準歷經多次修訂。目前國際廣泛採用的Sepsis-3（第三版國際共識定義）將敗血癥定義為因宿主對感染產生失衡反應而導致的致命性器官功能失調。臨床上針對敗血癥的判定，已從過去著重全身性發炎反應（SIRS），轉變為強調感染伴隨急性器官功能障礙的客觀評估。

快速器官衰竭評估（qSOFA）：院前與一般病房的即時篩檢

為了在急診檢傷分類、一般病房或非加護病房環境中及早辨識出潛在的高風險患者，重症醫學領域常利用快速器官衰竭評估（quick Sequential Organ Failure Assessment, qSOFA）作為床邊篩檢工具。當懷疑病患存在感染時，若符合下列3項生理指標中的2項（含）以上，即屬於敗血癥高危險群，需立即啟動重症照護流程：

1. 意識狀態改變：格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分小於15分，臨床表現為嗜睡、答非所問、反應遲鈍或躁動不安。
2. 呼吸頻率急促：呼吸次數大於或等於每分鐘22次。
3. 收縮壓明顯下降：收縮壓小於或等於100 mmHg。

序貫器官衰竭評估（SOFA）：加護病房之確診與嚴重度監測

在加護病房或具備完善檢驗設備的重症照護環境中，臨床醫師會使用完整的 SOFA 評分系統進行深度量化。SOFA 評估涵蓋人體6大重要生理系統，若患者因感染導致 SOFA 總分較基準值急性上升大於或等於2分，即可正式確立敗血癥的臨床診斷。

• 呼吸系統：依據動脈血氧分壓與吸入氧氣濃度比值（PaO_2 / FiO_2）判定肺損傷程度。
• 凝血系統：檢驗血液中血小板計數（Platelets），評估微血管血栓形成與消耗性凝血障礙。
• 肝臟系統：測定血清總膽紅素（Bilirubin）濃度，觀察肝臟代謝與排泄功能。
• 心血管系統：監測平均動脈壓（MAP）及是否需要使用升壓劑（如正腎上腺素、多巴胺）來維持血壓。
• 中樞神經系統：採用格拉斯哥昏迷指數（GCS）評估大腦意識清楚程度。
• 腎臟系統：監測血清肌酸酐（Creatinine）濃度及每小時尿量排出狀況，評估急性腎損傷程度。

實驗室輔助檢驗與生物標記

判定敗血癥過程中，客觀的實驗室數據能提供不可或缺的佐證。常見檢驗項目包括：

• 血液乳酸（Lactate）濃度：乳酸值上升反映組織灌流不足與細胞缺氧，通常乳酸大於2 mmol/L即代表微循環衰竭的警訊。
• 血液培養與微生物培養：在投予抗生素前應進行至少2套血液培養，並採集痰液、尿液或傷口分泌物，以確立致病微生物種類與抗藥性。
• 發炎生物標記：前降鈣素（PCT）與C反應蛋白（CRP）在細菌感染引起的全身性發炎中會顯著上升，常作為輔助鑑別診斷與追蹤抗生素療效的指標。
• 常規血液與生化分析：白血球總數顯著升高或異常偏低（伴隨未成熟細胞比例增加）、血紅素驟降、電解質失衡與代謝性酸中毒。

敗血癥的疾病進程三階段

臨床實務上，敗血癥的嚴重度呈現動態光譜，主要可劃分為初始敗血癥、嚴重敗血癥（器官功能受損）以及致死率極高的敗血性休克三個階段：

在進入敗血性休克階段後，患者的死亡風險顯著攀升至40%至50%以上。此時標準常規治療往往面臨極大挑戰，臨床必須在極短時間內整合多項重症醫療資源進行密集介入。

高風險族群與特殊人群的非典型表現

任何人受到嚴重感染時皆可能演變成敗血癥，但特定脆弱族群在生理機制上抗病力較弱，發病率與致死率均遠高於一般人群：

• 65歲以上年長者：常伴隨免疫衰退與多重慢性疾病（如糖尿病、慢性阻塞性肺病、肝硬化、慢性腎病），其對感染的發熱反應可能不明顯，反倒常以突發性意識模糊、譫妄、步態不穩跌倒或嚴重食慾不振為首發表現。
• 5歲以下幼兒與新生兒：全球近半數敗血癥個案發生於此年齡層。新生兒免疫系統發育尚未健全，臨床表徵常不典型，多表現為體溫偏低（摸上去發涼）、餵食困難、反覆嘔吐、嗜睡不易喚醒、皮膚蒼白或發紺，甚至出現抽搐與呼吸驟停。
• 免疫機能低下患者：包括接受化學治療之癌症患者、器官移植長期服用免疫抑制劑者、愛滋病感染者，或長期使用高劑量皮質類固醇之自體免疫疾病患者。
• 侵入性醫療管路留置者：長期仰賴中心靜脈導管、導尿管、氣管內管或心室輔助器之住院患者，病原體易沿管路逆行進入人體形成難治性生物膜感染。

當前臨床治療介入原則與醫療新技術

敗血癥的搶救分秒必爭，現代重症醫學普遍遵循黃金1小時處理原則（Hour-1 Bundle）。當確立或高度懷疑敗血癥時，標準醫療程序包括：

• 即刻測量血乳酸濃度：評估組織灌流狀態，若乳酸 > 2 mmol/L 需密切追蹤復甦成效。
• 採集血液培養：在未投予抗生素前迅速完成血瓶採檢，避免影響微生物判讀。
• 早期廣效抗生素治療：於診斷後1小時內儘速由靜脈給予涵蓋疑似病原體的廣效抗生素。
• 靜脈輸液復甦：針對低血壓或高乳酸（≥4 mmol/L）患者，給予 30 mL/kg 之等張晶體溶液進行快速擴容。
• 升壓劑使用：若積極輸液後平均動脈壓仍未達 65 mmHg，需儘早建立動脈導管並給予正腎上腺素（Norepinephrine）等升壓藥物維持重要器官灌流。

除了上述常規治療外，針對病情嚴重或處於嚴重細胞激素風暴中的患者，血液淨化術（Hemoperfusion / Cytokine Adsorption）已成為近年臨床輔助治療的發展重點。該技術透過專屬吸附管柱的體外循環裝置，直接吸附並清除血液中過量的內毒素（Endotoxin）以及過度活化的發炎介質（如 IL-6、TNF-α），協助阻斷體內連鎖的發炎風暴，減少升壓劑使用劑量，並改善受損器官的微循環狀態。

敗血癥與安寧緩和療護之銜接評估

在臨床重症實務中，相當比例的敗血癥發生於本身已患有不可逆之末期慢性病（如末期癌症、晚期心臟衰竭、終末期腎病、重度失智症）或極度虛弱的高齡患者身上。研究指出，在因敗血癥於急症醫院死亡的病患中，約有40%在本次住院前即已符合安寧療護的收案標準。

當末期疾病患者併發進行性敗血癥或敗血性休克時，若醫療團隊評估積極侵入性治療（如氣管內插管接呼吸器、心臟電擊、高劑量多重升壓劑）無法逆轉根本病程，僅能徒增痛苦時，臨床上適時啟動照護目標（Goals of Care）討論至關重要。安寧緩和療護的介入並非放棄照護，而是將焦點轉移至：

• 減輕病人因呼吸窘迫、疼痛、譫妄所帶來的身心痛苦。
• 提供24小時全方位的症狀控制與舒適照護。
• 協助病患與家屬達成預立醫療照護諮商（ACP），依循病患生前意願維護其尊嚴，減少家屬面臨重大醫療抉擇時的心理壓力與遺憾。

常見問題

敗血癥與菌血症（Bacteremia）有何實質差異？

菌血症單純指活體細菌進入血液循環的現象，可透過血液培養檢測出來；部分菌血症患者可能僅有輕微發燒，免疫系統能迅速將其清除。而敗血癥則是由感染（無論致病原在血液中或特定器官）所觸發的全身性免疫失衡，並已明確出現急性器官功能損傷，兩者在病理定義與危險性上有本質上的不同。

如果病患沒有發燒，是否仍可能被判定為敗血癥？

可以。雖然發燒是感染的典型表現，但體溫偏低（低體溫，如核心體溫小於36C）同樣是敗血癥的重要警訊，尤其好發於高齡長者、新生兒或嚴重營養不良的重症患者。低體溫通常反映患者體溫調節機制衰竭或免疫功能極度低落，臨床預後往往比單純發燒更為嚴峻。

qSOFA 評估分數達到2分以上，就代表確定罹患敗血癥嗎？

不是。qSOFA 本質上是一套快速床邊篩檢工具，其設計初衷是為了讓一線醫護人員迅速辨識出可能出現不良預後的感染病患。qSOFA ≥2 分提示患者存在高度器官衰竭與死亡風險，應儘速進行詳細的抽血檢查、影像學評估與 SOFA 評分計算，以確認器官失調是否直接源自於感染。

敗血性休克患者如果常規輸液與升壓藥效果不彰，臨床還有哪些處置手段？

當標準輸液復甦與一線升壓劑無法有效提升血壓時，醫療團隊常會合併使用第二線升壓藥物（如血管加壓素 Vasopressin），並評估投予低劑量皮質類固醇以改善相對性腎上腺功能不全。此外，對於發炎介質過度釋放導致嚴重血管擴張的難治性病患，亦可能評估採用體外血液淨化療法以移除血液中的毒素與發炎分子。

如何在日常照護中早期防範易感族群進展為敗血癥？

防範敗血癥的根本在於預防感染及早期控制感染源。對於高齡、慢性病或免疫低下的族群，常規接種流感、肺炎鏈球菌等疫苗可大幅減少嚴重併發症；日常生活中應維持嚴格的手部衛生，對細小傷口進行妥善清潔與消毒，並積極控制血糖與慢性病態。一旦出現異常嗜睡、呼吸急促或血壓異常偏低等疑似感染徵兆，應儘速送醫評估，避免錯失黃金治療時機。

總結

判定敗血癥需要高度的臨床警覺與嚴謹的生理數據支持。從院前或一般病房運用的 qSOFA 快速篩檢（呼吸頻率 ≥22 次/分、意識改變、收縮壓 ≤100 mmHg），到加護病房整合呼吸、凝血、肝臟、心血管、神經與腎臟等6大系統的 SOFA 深度評估，皆是臨床醫師掌握病情嚴重度不可或缺的工具。敗血癥發展迅速且變化多端，唯有及早識別感染病兆、精確評估器官功能狀態，並在黃金時間內採取適當的抗微生物治療與重症器官支持，方能有效遏阻病情惡化，降低這項全球頭號致死疾病對生命的威脅。

資料來源

• 敗血癥

• 針對敗血癥及敗血性休克病人的安寧療護 – VITAS Healthcare

• 瞭解敗血癥