在面臨重大疾病或生命歷程進入尾聲時，許多家庭常因醫療決策承受巨大心理壓力。民間常聽聞的不急救，在臨床與法律層面有著截然不同的制度劃分。台灣現行體系中，與善終決策最密切相關的兩大制度，分別是依據《安寧緩和醫療條例》簽署的不施行心肺復甦術（俗稱 DNR），以及依據《病人自主權利法》完成的預立醫療決定（Advance Decision，簡稱 AD）。
許多民眾容易將這兩者混淆，誤以為簽署了 DNR 便能涵蓋未來所有重症與失能狀態下的醫療抉擇；抑或認為兩者皆是放棄所有治療。事實上，兩者在法規依據、適用臨床條件、拒絕醫療的範疇、簽署前置程序及法律效力上，存在本質上的顯著差異。本文將客觀剖析 DNR、預立醫療照護諮商（ACP）與預立醫療決定（AD）的定義、異同及制度細節，提供完整而清晰的事實解析。
法律基礎與核心精神的本質差別
台灣的生命自主立法歷經不同階段的演進，兩項關鍵法規分別確立了不同的保障核心：
《安寧緩和醫療條例》與 DNR
《安寧緩和醫療條例》於 2000 年公佈施行，核心精神在於保障末期病人的善終權益。該法允許末期病患在臨終瀕死過程中，透過事先簽署意願書，選擇不接受無效且徒增痛苦的心肺復甦術或維生醫療，回歸自然的死亡歷程。在病人意識昏迷且未事先簽署時，法律亦賦予最近親屬出具同意書的代行權利。
《病人自主權利法》與預立醫療決定（AD）
2019 年 1 月 6 日正式施行的《病人自主權利法》，是全亞洲首部全面保障病人自主權利的專法。該法從過去以醫師或家屬為主導的決策模式，全面轉向以病人為主體，保障具完全行為能力之個人在健康或意識清楚時，對未來醫療處置享有知情、選擇與決策權。其適用對象跳脫了單純的末期限制，擴展至更多重大不可逆的臨床困境，並確立個人醫療自主權高於家屬意見的法律地位。
核心名詞釐清：DNR、ACP 與 AD
在討論各項差異之前，需先建立對三個常見專業詞彙的正確理解：
- DNR（Do Not Resuscitate）：在醫學上專指不施行心肺復甦術。在台灣行政實務中，通常指稱依《安寧緩和醫療條例》簽署之預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書，主要處理生命末期時不接受急救壓胸、電擊等措施。
- ACP（Advance Care Planning，預立醫療照護諮商）：這是一套由意願人、至少 1 位二親等內親屬、醫療委任代理人（若有指定）與跨專業醫療團隊共同進行的法定諮商溝通程序。ACP 本身並非文件，而是一個討論未來醫療偏好與生命價值的溝通平台。
- AD（Advance Decision，預立醫療決定）：意願人在完成法定 ACP 諮商程序後，正式簽署的法定書面文件。該文件明確載明當事人處於特定臨床狀況時，對於各項維持生命治療及人工營養方案的具體選擇（如接受、拒絕或限期嘗試）。
DNR 與預立醫療決定（AD）的關鍵差異對照
為了清楚掌握兩者的制度分野，以下就各項核心維度進行綜合比較：
| 比較項目 | 預立安寧意願（一般所稱 DNR） | 預立醫療決定（AD） |
|---|---|---|
| 法規依據 | 《安寧緩和醫療條例》 | 《病人自主權利法》 |
| 核心立法導向 | 保障末期病人的臨終免受痛苦權益 | 全面落實個人醫療自主權，維護人格尊嚴 |
| 適用臨床條件 | 僅限於末期病人 | 涵蓋5 款特定臨床條件（末期、不可逆昏迷、永久植物人、極重度失智、政府公告重症） |
| 可拒絕的醫療處置 | 心肺復甦術（CPR）、延長瀕死過程之維生醫療 | 維持生命治療（包含機械呼吸、輸血、抗生素等）、人工營養及流體餵養（鼻胃管、胃造口等） |
| 決策與簽署主體 | 本人簽署意願書；若本人昏迷且未簽署，最近親屬可出具同意書代為決定 | 限具完全行為能力之本人簽署；親屬完全無法代簽，亦不得於啟動時推翻本人決定 |
| 前置門檻與程序 | 無須特定門診諮商，填寫表單並完成 2 位見證人簽署即可申請註記 | 必須先經法定跨專業團隊之預立醫療照護諮商（ACP）門診，二親等親屬原則上須出席 |
| 見證與公證程序 | 需 2 位具完全行為能力之見證人在場簽署 | 需經公證人公證，或由 2 位具完全行為能力之見證人在場見證簽署 |
| 臨床啟動判定門檻 | 經 2 位相關專科醫師診斷確為末期病人 | 經 2 位專科醫師確診符合 5 款條件之一，並經安寧緩和團隊至少 2 次照會評估確認 |
| 費用與申辦管道 | 表單索取及線上申請皆免費 | 諮商門診原則上採自費（部分符合特定條件對象可享健保給付） |
適用臨床條件的深度剖析
臨床條件的廣度，是區分 DNR 與 AD 最關鍵的分水嶺。
DNR 的單一臨床標準：末期病人
依據《安寧緩和醫療條例》，DNR 僅在病患罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免時，方可啟動。若病患尚未達到末期標準，即便處於重度失能或嚴重外傷，該文件亦不具啟動效力。
AD 的 5 款特定臨床條件
《病人自主權利法》將啟動門檻擴展至 5 種臨床情境，使病患在尚未進入臨終瀕死階段前，即可依自身意願決定是否接受維持生命治療：
- 末期病人：因嚴重傷病經診斷不可治癒，近期內死亡不可避免者。
- 不可逆轉之昏迷狀況：因腦部嚴重受損導致深層昏迷，經醫學評估持續持續一段時間且確認無復甦可能者。
- 永久植物人狀態：大腦皮質嚴重受損而喪失認知與互動能力，僅保留腦幹自主反射，維持植物人狀態達法定評估期間者。
- 極重度失智：並非一般記憶力減退或輕度認知障礙，而是失智症評估達臨床極重度狀態，完全喪失自理、進食及與外界溝通理解能力者。
- 其他經主管機關公告之重症：指疾病痛苦難以忍受、目前醫學無法治癒，且無其他合適醫療解決方法之疾病（例如漸凍人、泡泡龍症等特定罕見疾病或系統性神經退化疾患）。
拒絕醫療介入處置的範疇差異
兩項制度在得選擇不接受之醫療措施上有著明顯的範疇寬窄之分：
DNR 拒絕措施的侷限性
DNR 主要著眼於心跳停止或瀕死之際的急救措施，包括：
- 體外心臟按壓（CPR）。
- 心臟電擊去顫。
- 氣管內插管與機械式輔助呼吸。
- 強心劑及急救藥物注射。
這類處置旨在避免在生命最後數小時或數天內，對不可逆轉的瀕死病患施行破碎肋骨、組織燒灼等徒增痛苦的創傷性急救。然而，DNR 並未授權拒絕長期臥床時的鼻胃管灌食、重度感染時的抗生素給予或血液製品輸注。
AD 醫療選擇的全面性與彈性
在《病人自主權利法》框架下，意願人在 5 款特定臨床條件下，擁有更廣泛的處置選擇權：
- 維持生命治療：心肺復甦術、機械式維生系統（如呼吸器、葉克膜）、血液製品、為特定疾病而設之專門治療（如血液透析）、重度感染時所給予之抗生素等任何可能延長病人生命之醫療措施。
- 人工營養及流體餵養：透過導管或其他侵入性方式餵養食物與水分，包括鼻胃管、胃造口、全靜脈營養注射等。
此外，AD 具備高度彈性，意願人不僅能勾選接受或拒絕，亦可選擇限期嘗試（例如設定嘗試治療一段特定天數，若病況未改善則停止），或是將特定臨床條件的決定權委任給醫療委任代理人。
法定辦理流程與生效門檻
兩者在申辦手續上的繁簡程度不同，主要源於法律對當事人自主權益保護的嚴謹度要求。
DNR 申辦程序
- 取得表單：至醫療院所、衛生所索取紙本意願書，或直接使用衛生福利部線上申辦系統。
- 簽署與見證：由意願人親自簽名，並由 2 位具完全行為能力之見證人同行簽署。
- 送交註記：將正本郵寄或送交至衛生福利部委託之機構或就診醫療院所，由機構協助將意願註記於全民健康保險憑證（健保 IC 卡）。
預立醫療決定（AD）五大辦理步驟
AD 的簽署不能由當事人自行在家下載表格填寫後直接寄送，必須依循嚴格的法定流程：
預約合規醫療機構 ACP 門診
全員參與諮商（意願人 + 至少 1 位二親等家屬 + 代理人）
簽署預立醫療決定書（經公證或 2 位見證人確認）
諮商醫療機構核章審查
上傳資料庫並完成健保 IC 卡註記生效
- 預約具資格之醫療機構：向經主管機關覈准提供預立醫療照護諮商之醫院或診所提出預約。
- 參與法定 ACP 門診：意願人本人、至少 1 位二親等內親屬（如配偶、子女、父母、手足等）必須共同出席。若有指定醫療委任代理人，代理人亦需一同出席諮商。若屬特殊孤單無依情況，則需檢附無親屬之聲明書。
- 書面簽署與見證/公證：在完整理解 5 款臨床條件與各項醫療處置利弊後，簽署法定格式之決定書。簽名時須經由公證人公證，或由 2 位具完全行為能力的見證人在場見證。
- 機構審查與核章：由執行諮商之醫療機構進行專業核章審核。
- 中央主管機關註記：院所協助將掃描檔案上傳至衛福部資料庫，並完成健保 IC 卡註記，方具完整法律效力。
醫療委任代理人與家屬的權限邊界
在病人陷入無法表達意識的狀態時，家屬與代理人在兩種法規下的角色有著根本差異：
DNR 架構下的親屬同意權
依據《安寧緩和醫療條例》，當病患本人未簽署意願書，且在病危或陷入昏迷無法表達意識時，法律允許由其最近親屬出具不施行心肺復甦術或維生醫療同意書。雖然親屬意志不得違背病患生前明示之意思，但在實務上，常將艱難的生死抉擇壓力轉嫁至家屬身上，容易引發家族內部矛盾與自責。
AD 架構下的病人絕對主權與醫療委任代理人
《病人自主權利法》嚴格貫徹病人主權原則：
- 親屬無代簽權：任何人皆不可在當事人喪失完全行為能力後，替其補簽或代簽預立醫療決定。
- 家屬不得推翻：一旦當事人的 AD 依法成立且達到啟動條件，醫療團隊依法必須依據病人的預立決定執行，家屬無權阻攔、變更或推翻病人的決定。
- 醫療委任代理人（Health Care Agent）：意願人可在簽署 AD 時，以書面指定成年且具行為能力之信任對象擔任代理人。當意願人意識昏迷或無法表達時，代理人的職責僅在於忠實代理意願人先前所表達之意思，協助與醫療團隊溝通，其本質與一般法律監護人或財務財產管理人不同。法律同時明定排除繼承人受遺贈者、器官指定受贈人等具重大利益衝突者擔任代理人，以保障意願人利益。
常見問題
Q1：已經簽署過 DNR，還有必要簽署預立醫療決定（AD）嗎？
視個人對未來醫療情境的期待而定。DNR 僅在生命末期時發揮效力，拒絕項目主要為急救壓胸、插管等心肺復甦術。若當事人希望在未來不幸陷入永久植物人、不可逆轉昏迷或極重度失智等非末期但無恢復可能的重症狀態時，也能自主決定是否撤除維生設備或停止鼻胃管灌食，則單靠 DNR 無法涵蓋，仍需透過預立醫療照護諮商（ACP）完成預立醫療決定（AD）。
Q2：簽署 DNR 或預立醫療決定後，生病住院時醫療團隊會放棄救治嗎？
不會。醫療團隊的首要原則仍是依循常規醫療進行積極救治。無論是 DNR 還是 AD，其法律文件都設有嚴格的啟動門檻。在未經法定醫師團隊確診達到末期或5 款特定臨床條件之前，任何急性疾病、骨折、感染或創傷，醫護人員皆會全力進行常規治療，絕不會因健保卡有註記而拒絕或延遲救治。
Q3：家中長輩已罹患重度失智或意識昏迷，家屬能否代為簽署預立醫療決定？
不能。《病人自主權利法》明確規定，簽署預立醫療決定必須具備完全行為能力，且在自由意志與意識清楚的狀態下完成。家屬無法代為辦理 AD。若長輩目前已達疾病末期且未曾表達醫療意願，醫療團隊將依《安寧緩和醫療條例》之規範，與法定最近親屬商討簽署安寧緩和與 DNR 同意書。
Q4：預立醫療決定中選擇拒絕人工營養及流體餵養，是否等同於讓病患餓死？
這是一種常見的誤解。當人體進入重度昏迷、永久植物人或臨終階段時，消化吸收機能與代謝循環會逐漸衰退。在此階段強行透過鼻胃管或全靜脈營養灌注大量營養與水分，常會造成體液蓄積、腹脹、肺水腫（痰音加重）、四肢嚴重水腫等生理負擔。順應身體自然的代謝歷程減少或停止灌食，醫療團隊會透過口腔護理、潤脣及疼痛控制等緩和醫療手段維持舒適，避免病人承受額外的腹腔與呼吸窘迫。
Q5：參加預立醫療照護諮商（ACP）需要費用嗎？目前是否有健保給付？
ACP 門診過去普遍以全自費為主，各醫療院所依諮商時間與團隊編制收取數千元不等之費用。自 2025 年 5 月 1 日起，中央主管機關擴大了健保給付對象，符合特定資格之族群（例如符合安寧療護收案條件者、具相應行為能力之輕度失智症患者、特定公告重大疾病患者、居家醫療照護整合計畫收案對象、65 歲以上重大傷病病人或多重慢性病患者等），可由健保給付預立醫療照護諮商費。實際給付資格可逕向各合規諮商機構洽詢確認。
Q6：預立醫療決定（AD）與安樂死有何不同？
兩者在醫學倫理與法律上有著根本區別。安樂死通常是指由醫療人員主動施予外在致命藥物，積極終止病患生命；協助自殺則是由醫師開立致命藥物後由病患自行服用。而《病人自主權利法》保障的預立醫療決定，屬於消極拒絕無效醫療，意即不使用現代醫療科技人為延長痛苦的死亡過程，讓病程回歸自然生理法則，同時配合積極的安寧緩和治療減輕身心痛苦，二者性質完全不同。
總結
DNR 與預立醫療決定（AD）並非相互排斥的工具，而是台灣醫療法制在不同維度上守護生命尊嚴的具體機制。DNR 以《安寧緩和醫療條例》為根基，精準聚焦於臨終末期的急救取捨；預立醫療決定則在《病人自主權利法》的保障下，將自主權限向前延伸至不可逆昏迷、植物人及極重度失智等廣泛生命困境，並給予當事人對維生治療與人工營養更全面的裁量空間。
釐清兩者的法律要件與臨床邊界，有助於客觀理解醫療處置在生命各個階段的定位，在維護個人人格尊嚴與生命倫理之間取得合宜的平衡。