腹膜炎（Peritonitis）係指覆蓋於腹腔內壁及腹腔內臟器表面之腹膜發生的急性或慢性炎症反應。腹膜具有豐富的血管與淋巴網絡，一旦發生細菌感染或化學性刺激，炎症反應擴散相當迅速，嚴重時極易誘發敗血癥、感染性休克乃至多器官功能衰竭，屬於臨床急腹症中的重症疾病。由於腹膜炎的病因多樣，包含腹腔臟器穿孔引起的繼發性感染、肝硬化腹水導致的自發性感染，以及腹膜透析患者常見的導管相關感染，因此建立精準且系統化的診斷流程至關重要。探討腹膜炎的診斷標準是什麼，不僅涉及症狀學的初評，更需要結合血液學檢測、腹水分析、微生物學培養與現代影像學技術進行綜合研判，以期在黃金時間內提供適確的醫療處置。
腹膜炎的常見病因與臨床分類概觀
腹膜炎在臨床上可依據發病機制與致病途徑，主要劃分為三大類別：
- 繼發性腹膜炎（Secondary Peritonitis）：此為臨床最常見的類型，約佔所有腹膜炎病例的 80% 以上。其主因源於腹腔內空腔臟器的穿孔（如胃十二指腸潰瘍穿孔、闌尾炎穿孔、憩室炎穿孔）、外傷或手術後造成的腹腔污染，大量細菌與消化液進入腹腔引發劇烈炎症。
- 自發性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP）：亦稱原發性腹膜炎，常見於晚期肝硬化伴隨大量腹水、腎病症候群或免疫功能低下者。此類患者腹腔內並無明確的腸道穿孔或器官破裂病灶，致病菌多透過血液循環、淋巴途徑或腸道菌群移位（Bacterial Translocation）進入腹腔引發感染。
- 腹膜透析相關腹膜炎（PD-associated Peritonitis, PDAP）：專指接受腹膜透析治療之末期腎臟病患者發生的感染併發症，多因操作不當導致導管接口污染、出口處感染延伸或腸道細菌移位所致。
臨床核心評估：腹膜炎的診斷標準是什麼
確立腹膜炎的診斷，必須採取多維度的綜合評估策略。臨床醫療實務中，診斷標準主要建構於病史詢問、體格檢查、血液生化分析、腹水檢測及影像學輔助等五大支柱。
臨床症狀與腹膜刺激徵象
典型的腹膜炎臨床表現通常非常顯著，患者常出現以下特徵：
- 劇烈腹痛：疼痛多為持續性、瀰漫性或局部加劇，咳嗽、深呼吸或軀體移動時疼痛會明顯惡化。
- 腹膜刺激三聯徵（Peritoneal Signs）：體格檢查中最具診斷價值的指標，包括壓痛（Tenderness）、反跳痛（Rebound Tenderness，按壓腹部後迅速鬆手時出現的劇烈刺痛）以及腹肌緊張（Muscle Rigidity，嚴重者呈板狀腹）。
- 全身中毒症狀：體溫通常升至 38 以上，伴隨寒戰、心率過速（心率 > 90 次/分鐘）、惡心、嘔吐、腹脹及腸鳴音減弱或消失。
血液學與發炎指標檢測
實驗室血液檢查能提供全身性發炎反應的客觀數據：
- 外周血白細胞計數（WBC）：白細胞總數顯著升高，通常超過 10.0 10^9/L，嚴重感染時可高於 15.0 10^9/L 至 20.0 10^9/L，並伴有中性粒細胞比例增加（> 80%）及核左移現象。
- C反應蛋白（CRP）與降鈣素原（PCT）：血液中的 CRP 及 PCT 濃度會急劇上升，有助於評估感染的嚴重程度與細菌性感染的可能性。
腹水穿刺與微生物學分析
對於伴有腹水或進行腹膜透析的患者，腹水穿刺分析是確定診斷的金標準之一：
- 自發性腹膜炎（SBP）指標：腹水中的多形核白細胞（PMN）計數 0.25 10^9/L（250/mm），或腹水白細胞總數 > 0.3 10^9/L 且中性粒細胞比例 > 25%，即使臨床症狀不典型，亦可高度懷疑或確診為 SBP。
- 腹水細菌培養：透過腹水離心或血培養瓶進行微生物培養，可明確致病菌種（如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、革蘭氏陽性球菌等），並提供藥物敏感性試驗數據，作為後續精準使用抗生素的依據。
影像學輔助檢查的定位與限制
影像學檢查在腹膜炎的診斷中扮演關鍵的輔助與鑑別角色：
- 腹部立位 X 光片：可觀察膈下是否有遊離氣體（提示空腔臟器穿孔）或腸管積氣擴張（提示反應性腸麻痺）。
- 腹部超音波（Ultrasound）：能快速評估腹腔內積液（腹水）的量與分佈位置，並指引穿刺定位。
- 電腦斷層掃描（CT Scan）：CT 能清晰顯示腹腔內遊離氣體、微小積液、腹膜增厚、膿腫形成及原發病灶（如闌尾炎、膽囊炎、腸穿孔地點）。然而，單憑 CT 影像無法獨立診斷腹膜炎，必須結合臨床症狀與實驗室檢查方能做出最終確診。
不同類型腹膜炎之診斷標準與特徵對照表
為了更清晰展現不同腹膜炎類型的診斷差異，整理相關臨床指標如下表所示：
| 腹膜炎類型 | 核心臨床表現 | 腹水/檢體診斷標準 | 關鍵影像學與實驗室特徵 | 主要致病原因 |
|---|---|---|---|---|
| 繼發性腹膜炎 | 突發劇烈腹痛、板狀腹、反跳痛顯著、高熱 | 腹水多呈渾濁、膿性，塗片可見大量細菌與白細胞 | X光/CT 常見膈下游離氣體、腹腔膿腫；血白細胞極高 | 消化道潰瘍穿孔、闌尾破裂、外傷 |
| 自發性腹膜炎 (SBP) | 腹痛較為隱匿、發熱、腹水快速增加、惡心 | 腹水 PMN 0.25 10^9/L；培養多為單一革蘭氏陰性菌 | CT 顯示大量腹水但無臟器穿孔徵象；血白細胞升高 | 肝硬化門靜脈高壓、腸道菌群移位 |
| 腹膜透析相關腹膜炎 (PDAP) | 透析流出液渾濁、腹痛、腹部壓痛、偶有發熱 | 透析液白細胞 > 100/L，且中性粒細胞 (PMN) > 50% | 超音波或 CT 可用於排除隧道感染或腹腔膿腫 | 接觸污染、導管出口/隧道感染、腸道源 |
腹膜透析相關腹膜炎（PDAP）的專屬診斷指引
國際腹膜透析協會（ISPD）於 2022 年發布的最新臨床指引中，對腹膜透析相關腹膜炎的診斷標準進行了明確規範。患者若滿足以下 3 項標準中的至少 2 項，即可確立診斷：
- 臨床特徵符合腹膜炎：出現腹痛和/或透析流出液呈渾濁狀。
- 透析液白細胞異常：透析液留腹時間至少 2 小時以上，採樣檢測顯示透析液白細胞計數 > 100/L（或 > 0.1 10^9/L），其中中性粒細胞（PMN）比例 > 50%。
- 透析液微生物培養陽性：透析流出液經微生物學培養分離出致病菌或真菌。
此外，ISPD 指引亦針對特定時間與預後分類進行了精準定義：
- 置管相關性腹膜炎：於腹膜透析導管置入術後 30 天內發生的腹膜炎。
- 難治性腹膜炎（Refractory Peritonitis）：使用適當抗生素治療 5 天後，透析流出液白細胞仍無法恢復正常或臨床症狀無改善者，通常需要考慮拔除腹透導管。
- 復發性腹膜炎（Relapsing Peritonitis）：前一次腹膜炎療程結束後 4 週內，再次發生由相同致病菌引發的腹膜炎發作。
腹膜炎的臨床治療原則與處置方針
一旦確立腹膜炎診斷，應立即採取積極的醫療介入以控制感染並穩定生命體徵：
- 經驗性抗生素治療：在留取血液與腹水培養標本後，應立即給予廣譜抗生素。自發性腹膜炎與腹透相關腹膜炎常用第三代頭孢菌素或萬古黴素聯合氨基糖苷類/三代頭孢進行經驗性涵蓋。
- 靜脈補充與體液復蘇：針對感染性休克或脫水患者，給予充分的靜脈輸液支持，維持電解質平衡與腎臟灌流。
- 外科手術與源頭控制：對於繼發性腹膜炎（如胃腸穿孔、腸壞死），手術修補穿孔、切除壞死組織並進行腹腔大量沖洗與引流是挽救生命的根本措施；對於難治性或真菌性腹透腹膜炎，則應及時移除腹透導管。
腹膜炎診斷與評估之常見問題
腹膜炎做腹部 CT 能否直接獨立確診？
腹部 CT 無法獨立確診腹膜炎。CT 掃描主要用於尋找腹膜炎的原發病因（如是否有胃腸穿孔、闌尾炎、腹腔膿腫或腹水），並觀察腹膜是否有增厚反應。然而，確診腹膜炎仍必須結合患者的臨床症狀（如腹膜刺激徵）、血液發炎指標以及腹水/透析液的白細胞分析與細菌培養結果進行綜合研判。
自發性腹膜炎（SBP）在沒有腸道穿孔的情況下是如何發生的？
自發性腹膜炎常見於肝硬化伴隨腹水的患者。由於肝硬化導致門靜脈高壓、腸黏膜屏障功能減弱以及全身免疫力下降，腸道內的細菌（如大腸桿菌）容易透過腸壁移位至腸系膜淋巴結，進而經由血液或淋巴循環進入腹腔腹水中繁殖，從而在無腸道穿孔的情況下引發腹膜感染。
腹膜透析患者發現透析液變混濁時該如何處置？
透析液變混濁是腹膜透析相關腹膜炎最常見的早期警訊。患者應保持冷靜，切勿自行停用透析或擅自服用止痛藥，而應立即保留該袋混濁的透析流出液，並儘速前往腹膜透析中心或醫院急診。醫護人員會採集透析液進行白細胞計數、革蘭氏染色與細菌培養，並盡快開始抗生素治療。
若腹水細菌培養結果呈陰性，是否就能排除腹膜炎？
培養陰性並不能排除腹膜炎。在實際臨床中，約有 10% 至 20% 的腹膜炎患者其腹水培養可能呈陰性（培養陰性腹膜炎），這可能與採樣前已使用抗生素、採樣檢體量不足或致病菌為特殊罕見菌種有關。只要患者臨床出現腹膜刺激徵，且腹水 PMN 計數 0.25 10^9/L（或腹透液白細胞 > 100/L，PMN > 50%），即可確立臨床診斷並開始標準治療。## 腹膜炎診斷標準之臨床總結
腹膜炎作為臨床上高度危急的腹腔感染性疾病，其診斷的核心在於早期識別與綜合研判。明確腹膜炎的診斷標準是什麼，關鍵在於將患者的臨床症狀（壓痛、反跳痛、腹肌緊張及發熱）、血液學發炎指標（白細胞與 CRP 上升）、腹水或透析液的白細胞計數（如 SBP 的 PMN 0.25 10^9/L、PDAP 的白細胞 > 100/L）以及微生物學培養結果進行有機整合。影像學檢查如 CT 與超音波則發揮了尋找原發病灶與評估病變範圍的重要輔助作用。臨床上應針對繼發性、自發性及腹膜透析相關等不同類型的腹膜炎採取精準的診斷流程，並在確診後迅速實施經驗性抗生素治療、源頭控制或外科介入，以大幅降低併發症發生率與死亡風險，保障患者的生命安全。