什麼是院內感染？剖析醫療照護相關風險與全面防護機制

在現代醫療體系中，醫院是匯集各類重症病患與高階醫療技術的場所，然而在此同時，各類微生物與致病菌亦容易在特定環境下傳播。當病患在接受診療或住院過程中遭受額外的病原體侵襲，臨床上便稱之為院內感染（Nosocomial Infections），現今醫學界多統稱為醫療照護相關感染（Healthcare-Associated Infections, HAI）。

早在1847年，匈牙利醫師塞麥爾維斯（Ignaz Semmelweis）便提出洗手能大幅降低產褥熱死亡率的觀點，開啟了近代感染管制的先河。隨著侵入性治療技術的普及與免疫抑制療法的增加，院內感染成為評估醫療品質與病人安全的核心指標。根據統計，一般綜合病房的院內感染發生率約在2至3之間，但在收治急重症患者的加護病房中，感染密度常攀升至15至30。這類感染不僅大幅延長患者的住院天數與醫療支出，更可能衍生多重抗藥性菌株的擴散，對病患的預後造成嚴峻威脅。

院內感染的定義與臨床判定準則

院內感染是指病患在入院時既不存在、亦不處於潛伏期，而是在住院期間所獲得的感染症狀。若感染具有明確的潛伏期，自入院至發病的時間若已超過該疾病的平均潛伏期，則判定為院內感染；對於多數無明確潛伏期的常見細菌性感染，臨床上通常以入院48小時後所發生的感染作為判定基準。

判定院內感染的主要依據涵蓋臨床表徵、醫學影像、手術或內視鏡直接觀察結果，以及微生物檢驗報告（如細菌培養、抗原抗體檢測與分子生物學檢驗）。臨床實務上，針對特殊情境的判定標準包含以下規範：

1. 出院後發病之情形：若病患在住院期間已遭受病原體侵襲，但因潛伏期因素直至出院後才顯現臨床症狀（例如某些手術部位感染或經由輸血途徑感染的B型肝炎、C型肝炎），依舊歸類為院內感染。
2. 新生兒感染判定：新生兒若經由產道分娩過程中獲得之感染，視為院內感染；但若經由胎盤垂直傳染（如先天性弓形蟲病、水痘等），且在出生後48小時內即發病者，則不屬於院內感染。
3. 菌種改變之獨立事件認定：在尿路感染或血流感染中，若在原病灶處分離出新菌種且間隔超過72小時，臨床上可判定為另一次新的院內感染；至於其他解剖部位（皮膚與開放性傷口除外），新菌種出現時間間隔達7天（含7天）以上者，亦視為新的感染事件。若培養報告同時呈現多種菌株，只要其中包含前次感染之菌種，通常仍被視為同一次感染的延續。
4. 排除條件：若病患入院時既已存在的感染出現併發症或自然病程延伸，除非有明確的微生物學證據顯示致病菌種已置換，否則不計為院內感染；開放性傷口若僅有細菌移生而缺乏紅、腫、熱、痛等臨床發炎反應，亦不列入感染診斷。

感染傳遞鏈的三大要素與致病機轉

任何院內感染的發生，均仰賴感染源、易感宿主與傳播途徑三大要素所構成的感染鏈。阻斷其中任一環節，即可有效終止致病菌的傳遞。

[ 感染源（儲存宿主/環境）] (傳播途徑)> [ 易感宿主（免疫低下/侵入性管路）]

         手部衛生與標準防護措施 
                           （阻斷感染鏈）

1. 感染源（Source）

醫院內的感染源可分為生物媒介與無生命環境。生物媒介包括處於急性期或潛伏期的病患、帶菌的醫療從業人員以及探視陪病家屬；無生命環境則包含各類醫療器材、侵入性管路、病床、床旁呼叫鈴、潮濕的供水設備及霧化器等。

2. 易感宿主（Susceptible Host）

重症患者、年長者、早產兒、長期罹患糖尿病等慢性病患、惡性腫瘤患者，以及接受類固醇、化學治療、免疫抑制劑治療者，其體液與細胞免疫機制均受到不同程度的抑制。此外，手術破壞了皮膚黏膜的天然屏障，體內留置之各式導管更直接提供了病原體入侵的門戶。

3. 微生物的移生與感染之差異

健康人體體表與腸道存在豐富的正常菌叢（Normal Flora）。當免疫力低下的病患入院後，體內之正常菌叢通常在3至7天內逐步被醫院環境中的優勢菌種所取代，此一生態替換過程稱為移生（Colonization）。移生狀態下的微生物僅附著於黏膜或皮膚表面，尚未引起組織侵害；一旦宿主防禦機制崩解，微生物穿透屏障誘發全身或局部發炎反應，臨床上便正式轉化為感染（Infection）。

4. 內源性感染與外源性傳播

• 內源性感染（Endogenous Infections）：佔全體院內感染約三分之二。致病原來自病患自身的正常菌叢或移生菌株。例如腸道內的革蘭氏陰性桿菌在免疫低下或腸道黏膜萎縮時產生移行，或因廣效性抗生素破壞腸道菌相平衡，導致抗藥性腸球菌（VRE）或念珠菌屬（Candida spp.）伺機大量增生並進入血液。
• 外源性感染（Exogenous Infections）：致病原來自病患體外環境，主要透過下列幾種途徑散播：
• 接觸傳染（Contact Transmission）：院內感染中最普遍的傳播方式。醫護人員或照護者在接觸多名病患之間未澈底洗手，雙手即成為交叉感染的媒介；間接接觸則包括接觸受污染的血壓計壓脈帶、聽診器或床欄。
• 媒介物傳染（Vehicle Transmission）：經由遭受病原體污染的水源、藥品製劑、全靜脈營養輸液（TPN）或未落實無菌滅菌之器械傳播。
• 飛沫傳染（Droplet Transmission）：直徑大於5微米（m）之呼吸道飛沫粒子，通常散佈於1公尺距離內，常見於流行性感冒病毒、呼吸道融合病毒等感染。
• 空氣傳染（Airborne Transmission）：直徑小於或等於5微米（m）之飛沫核，可長時間懸浮於空氣中並隨氣流飄散至遠處，常見病原包括結核分枝桿菌、麻疹病毒與水痘帶狀皰疹病毒。

常見院內感染類型與高風險臨床情境

臨床上常見的醫療照護相關感染主要集中於導管留置與侵入性醫療措施相關部位。加護病房與重症病室因患者病情複雜，是院內感染管控的最前線。

主要院內感染類型比較分析

阻斷感染傳播的管制架構與臨床防護常規

院內感染控制計畫是醫療機構維持病人照護品質的根本防線。現代感控思維強調透過標準化作業流程與多學科團隊合作，建立主動監測與即時介入機制。

1. 手部衛生的落實與時機

醫療工作者雙手的交叉傳遞是醫院內病原散佈的最重要途徑。世界衛生組織（WHO）明確定義了手部衛生的五大時機：

• 接觸病人前。
• 執行清潔或無菌操作技術前。
• 暴觸病人體液風險後。
• 接觸病人後。
• 接觸病人周遭環境後。

在雙手無肉眼可見髒污或蛋白質污染時，以酒精性乾洗手液搓揉20至30秒，其殺菌效能與便捷性優於傳統肥皂洗手；若雙手沾染血液、體液或懷疑接觸難辨梭狀芽孢桿菌（Clostridioides difficile）等產孢菌種時，則必須使用肥皂與流動水進行40至60秒的濕洗手。

2. 多層次隔離防護機制

臨床隔離策略分為全面性施行的基礎措施與針對特定傳播模式的額外防護：

                     接觸隔離 (Contact Precautions)：穿戴手套、隔離衣、專用醫療器材

防護體系  傳播途徑防護  飛沫隔離 (Droplet Precautions)：外科口罩、1公尺距離、面部防護

                    空氣隔離 (Airborne Precautions)：N95口罩、負壓隔離病房、獨立空調

            標準防護措施 (Standard Precautions)：視所有病患體液與血液具傳染性

• 標準防護措施（Standard Precautions）：視所有就診病患的血液、體液、分泌物與破損皮膚均具有潛在傳染性。在可能產生噴濺的醫療處置中，醫護人員應依風險穿戴口罩、護目鏡、手套及防護衣。
• 接觸隔離（Contact Precautions）：適用於多重抗藥性菌株（如MRSA、VRE、CRAB）移生或感染、疥瘡及腸道感染病患。病患宜安置於單人病室或實施集中照護（Cohort Nursing），醫事人員進入病室需穿戴手套與隔離衣，聽診器、血壓計等醫療器材應專人專用。
• 飛沫隔離（Droplet Precautions）：適用於流行性感冒、百日咳、腦膜炎雙球菌感染等。工作人員進入病室1公尺範圍內需佩戴醫用外科口罩，病室門窗維持緊閉。
• 空氣隔離（Airborne Precautions）：適用於開放性肺結核、麻疹、水痘等高致病性空氣傳播疾病。病患必須安置於具備每小時換氣6至12次以上之負壓隔離病房，氣流單向排放且需經由高效微粒空氣濾網（HEPA）過濾；人員進入前必須佩戴經密合度測試之N95或同等級防護口罩。

3. 抗生素管理與抗藥性抑制

加護病房與各類病房普遍面臨細菌抗藥性逐年攀升的挑戰。臨床實務強調早期掌握菌種、精準給藥、及時降階的原則。

• 投予抗生素前應先完成血液、尿液或深部痰液之細菌培養，避免無指徵的廣效性抗生素長期濫用。
• 明辨微生物移生與感染的界線，避免對單純移生菌進行不必要的抗生素治療，以防誘發次發性黴菌感染或極端抗藥性菌種生長。
• 醫院內部應定期監測抗藥性菌株的分佈與變遷趨勢，適時實施抗生素輪替（Cycling）或處方審查限制機制。

4. 環境清消與醫療廢棄物管理

醫療環境表面（如床欄、輸液幫浦按鍵、洗手水槽四周）為微生物暫時存活的重要基質。高頻接觸表面應定期使用合格消毒劑（如含氯消毒劑或四級銨鹽）擦拭。針對產孢菌或諾羅病毒污染區，需提升漂白水有效氯濃度至1000 ppm至5000 ppm。
醫療廢棄物應嚴格分類：接觸病患血液或體液之敷料、引流袋應置於標示生物危害之紅色感染性塑膠袋中；針頭、手術刀片等損傷性銳器必須直接投入專用耐穿刺銳器盒，盒內容量達4分之3滿時即應封口處置，杜絕針扎傷所致之血液傳染風險。

常見院內感染常見問題整理

Q1：病患出院後才出現發燒或化膿等症狀，臨床上如何判定是否屬於院內感染？

臨床判定主要取決於該疾病的潛伏期與前次醫療處置的關聯性。若病患在住院期間接受了手術、靜脈注射或侵入性檢查，出院後於特定潛伏期內（例如術後30天內，若有植入物則為術後90天至1年內）於手術部位出現紅腫、熱痛、化膿或培養出病原菌，醫學上依舊認定為手術部位相關的院內感染。此外，經由住院輸血或血液透析引起的慢性病毒性肝炎，亦常在出院數週至數月後才顯現生化指數異常，此類具有因果關係之病例均屬於院內感染追蹤的範疇。

Q2：家屬前往醫院探病或陪病時，有哪些具體做法可降低感染風險？

在醫院環境中，探病與陪病人員亦屬於感染鏈的一部分。臨床普遍建議遵循以下常規：

・嚴格遵守探病時段與人數限制，避免免疫力脆弱的幼童前往加護病房或隔離病房探視。
・探視前後均應使用肥皂或酒精乾洗手液澈底洗手，不可碰觸病患身上的導尿管、靜脈輸液導管或傷口敷料。
・身體不適、有發燒或呼吸道症狀之親友應暫緩前往探病；進入醫院應配戴醫用口罩。
・不將私人物品或外部未經清潔的衣物散置於病床或醫療設備上，不隨意坐在其他病患之床鋪。

Q3：加護病房患者為何比一般病房更容易發生院內感染？

加護病房患者的院內感染率顯著較高，主要由三大因素疊加所致：

1. 宿主生理防禦嚴重脆弱：加護病房病患多伴隨多重器官衰竭、嚴重休克、大面積創傷或深度昏迷，免疫功能極度低下。
2. 侵入性醫療措施高度密集：此類患者幾乎皆同時留置氣管內管、呼吸器管路、動靜脈導管、全靜脈營養管線、胸腹腔引流管及導尿管，體表屏障全面被打破。
3. 選擇性抗藥性壓力極大：加護病房重症患者常需使用後線廣效性抗生素，環境中的敏感菌株被抑制後，耐藥性高的超級細菌（如MRSA、CRAB、VRE）得以在管壁與環境中大量移生並傳播。

Q4：醫護人員或陪病者已戴上醫療手套，為什麼脫除後仍必須洗手？

手套並非百分之百無孔隙的絕對屏障，在操作過程中可能產生肉眼難以察覺的微細破損。更重要的是，在脫除手套的翻轉動作中，手套外層沾染的大量高濃度病原體極易污染手指與手腕部位。相關醫學研究指出，脫除手套後的手部污染率仍可達數成，因此戴手套無法取代洗手，在脫除手套後立即執行手部衛生，是阻斷手部病原外傳的鐵律。

Q5：為什麼長期使用廣效性抗生素，反而會提高嚴重院內感染的發生機率？

正常人體體表與腸道存在數以億計的微生態菌叢，這些正常菌叢具備拓殖阻抗（Colonization Resistance）能力，可阻擋外來強勢致病菌的立足。長期或廣泛使用廣效性抗生素會將體內敏感的益生菌群大量消滅，使原本處於劣勢的抗藥性菌株（如抗藥性腸球菌、困難梭狀芽孢桿菌）或真菌（如白色念珠菌）失去競爭對手，進而引發嚴重的次發性超感染（Superinfection），增加後續治療的困難度與死亡風險。

結語：建構病患安全與醫療品質的防護防線

院內感染並非單一臨床部門或單一環節的偶發事件，而是現代醫療體系在面對高齡化、重症化與高度侵入性診療時必須共同承擔的系統性挑戰。回顧醫療發展史，從最基礎的肥皂洗手，到今日加護病房推行的各項導管照護組合（Care Bundles）、負壓隔離技術及前瞻性抗生素管理，均驗證了嚴格的感控常規能有效遏止病原蔓延。

醫療機構透過持續性的流行病學監測、環境清潔落實、侵入性管路及早拔除以及多重抗藥性病人的接觸隔離，能夠在維護照護品質的同時，顯著降低非預期的併發症與資源損耗。院內感染防制不僅是專業醫事團隊的職責，亦仰賴病患與家屬對洗手衛生及隔離規範的理解與配合，唯有全體人員共同堅守標準作業防線，方能在複雜的醫療環境中構築出兼顧療效與安全的防護屏障。

資料來源

• 亞東院訊

• 高雄榮民總醫院重症醫學部-感染重症

• 如何避免院內感染