前言
隨著現代醫學與基因工程的快速發展，免疫治療與標靶藥物已成為癌症治療及自體免疫疾病控制的重要支柱。無論是針對癌細胞的免疫檢查點抑制劑，或是針對風濕免疫疾病的生物製劑與小分子免疫抑制劑，皆展現出顯著的臨床療效。然而，這類新型藥物的研發成本極高，藥價普遍昂貴，對於需要長期抗病或面臨生命威脅的患者而言，醫療費用往往造成龐大的經濟負擔。
全民健康保險為兼顧創新醫療引進與財政永續，陸續將多款經過國際臨床實證的免疫藥物納入給付範疇。究竟臨床上有哪些免疫抑制劑有健保給付？申請這些給付需要符合哪些特定的生理條件、基因標記與疾病嚴重視察標準？以下將針對癌症免疫治療與風濕免疫標靶藥物進行完整整理與詳細說明。
健保給付免疫藥物之基本審查機制與通用規範
為了確保醫療資源精準運用於臨床效益最高的效益群體，並保障患者用藥安全，健保署針對免疫藥物的申報設立了嚴格的事前審查機制與通用臨床條件。
1. 機體生理機能與器官功能要求
癌症免疫治療係透過調節患者自身的免疫系統來對抗腫瘤，若患者本身器官功能嚴重受損，接受免疫治療可能面臨較高風險或無法獲得預期療效。因此，申請癌症免疫藥物給付時，患者須具備以下基礎身體條件：
- 體能狀況標準：體能狀況評估須達 ECOG 1。
- 心肺機能標準：紐約心臟協會心功能分級（NYHA Functional Class）須為第 I 級或第 II 級。
- 肝臟功能標準：血清轉氨酶 GOT < 60 U/L、GPT < 60 U/L，且總膽紅素（T-bilirubin）< 1.5 mg/dL（晚期肝細胞癌患者可免除此項膽紅素限制）。
- 腎臟功能標準：血清肌酸酣（Creatinine）< 1.5 mg/dL 且預估腎小球濾過率（eGFR）> 60 mL/min/1.73m（晚期腎細胞癌患者可免除此項腎功能限制）。
2. 生物標記與基因檢測門檻
在癌症領域，腫瘤細胞的 PD-L1 表現量高低直接影響免疫檢查點抑制劑的療效。健保針對不同癌症適應症，規範了明確的 PD-L1 表現量門檻（如 TPS、TC、CPS 或 IC 之百分比標準）。此外，部分癌症（如非小細胞肺癌）還須確認無特定的基因突變（如 EGFR、ALK、ROS-1 基因原生型）。
在風濕免疫疾病方面，申請生物製劑前通常須先經過一定時間的傳統免疫調節劑或非類固醇抗發炎藥物治療，且疾病活動度評估指標（如類風濕性關節炎之 DAS28 評分）須達到特定嚴重程度標準。
3. 用藥期限與更換限制
- 用藥上限：目前癌症免疫治療藥物的健保給付期限上限普遍規定為 2 年。
- 單一選擇原則：每位患者針對同一種適應症僅能給付 1 種免疫藥物，治療期間不可任意更換為同適應症的其他標靶藥物或免疫藥物。
癌症免疫檢查點抑制劑之健保給付規定
目前健保納入給付的癌症免疫檢查點抑制劑共有 4 種，分別為 2 種 PD-1 抑制劑與 2 種 PD-L1 抑制劑。至於 CTLA-4 抑制劑（如 Ipilimumab）目前則尚未納入健保給付給付範圍。
1. PD-1 抑制劑
Pembrolizumab（商品名：吉舒達 / Keytruda）
- 轉移性非小細胞肺癌：適用於不適合接受化學治療，或先前使用過鉑金類化學治療失敗後疾病惡化之晚期或轉移性患者。非鱗狀癌者須為 EGFR/ALK/ROS-1 基因原生型，鱗狀癌者須為 EGFR/ALK 基因原生型，且病人腫瘤 PD-L1 表現量須達 TPS 50%。
- 晚期黑色素瘤：限於腫瘤無法切除或轉移之第 3 期或第 4 期黑色素瘤，且先前曾接受過至少 1 次全身性治療失敗者。（第 1 期、第 2 期或腫瘤完全切除者不予給付）。
- 晚期頭頸部鱗狀細胞癌：限先前已使用過鉑金類化學治療失敗後疾病惡化之復發性或轉移性成人患者（不含鼻咽癌），且 PD-L1 表現量須達 TPS 50%。此藥物與 cetuximab（爾必得舒）僅能擇一使用，不可互換。第一線治療不予給付。
- 晚期泌尿道上皮癌：適用於不適合接受化學治療，或先前使用過鉑金類化療失敗後疾病惡化之局部晚期無法切除或轉移性患者，PD-L1 表現量須達 CPS 10。
- 典型何傑金氏淋巴瘤：限先前已接受自體造血幹細胞移植（HSCT）與移植後 brentuximab vedotin（BV）治療但又復發或惡化之成人患者（兒童患者不給付）。
- 轉移性胃癌：先前已使用過 2 線（含）以上化學治療失敗後疾病惡化之轉移性胃腺癌成人患者（健保自 109 年 4 月 1 日起已不再受理新申請個案）。
Nivolumab（商品名：保疾伏 / OPDIVO）
- 轉移性非小細胞肺癌：給付條件與 Pembrolizumab 類似，適用於不適合化療或鉑金類化療失敗者，基因型須為原生型，且 PD-L1 表現量須符合 TC 50%。
- 晚期黑色素瘤：限無法切除或轉移之第 3 期或第 4 期黑色素瘤且經至少 1 次全身性治療失敗者。
- 晚期頭頸部鱗狀細胞癌：限鉑金類化療失敗之復發或轉移性患者（不含鼻咽癌），PD-L1 表現量須達 TC 10%，與 cetuximab 擇一使用。
- 晚期腎細胞癌：限先前已使用過至少二線標靶藥物治療均失敗後疾病惡化之晚期亮細胞癌成人患者。（初診斷未曾治療者或非亮細胞癌不予給付）。
- 典型何傑金氏淋巴瘤：限成人接受自體造血幹細胞移植及 BV 治療後復發或惡化者。
- 晚期泌尿道上皮癌：限不適合化療或鉑金類化療失敗之局部晚期或轉移性患者，PD-L1 表現量須達 TC 5%。
- 晚期肝細胞癌與胃癌：過去曾開放特定條件之肝細胞癌與胃腺癌給付，但健保署已自 109 年 4 月 1 日起不再給付新申請個案。
2. PD-L1 抑制劑
Atezolizumab（商品名：癌自禦 / Tecentriq）
- 晚期泌尿道上皮癌：適用於局部晚期或轉移性患者，包含接受鉑金類化療後疾病惡化者或不適合鉑金類化療之一線患者，PD-L1 表現量須符合 IC 5%。
- 轉移性非小細胞肺癌：限不適合一線化療或鉑金類化療失敗之晚期患者，基因型須為原生型，PD-L1 表現量須達 TPS 50% 或 IC 10%。
Avelumab（商品名：百穩益 / Bavencio）
- 轉移性默克細胞癌：僅給付於先前已使用過鉑金類化療藥物治療失敗後疾病惡化之轉移性第 4 期默克細胞癌成人患者。
癌症免疫檢查點抑制劑健保給付條件一覽表
| 藥品名稱（商品名） | 藥物作用機轉 | 健保給付主要適應症 | 關鍵生物標記 / 審查條件 |
|---|---|---|---|
| Pembrolizumab （吉舒達） |
PD-1 抑制劑 | 非小細胞肺癌、黑色素瘤、頭頸部鱗狀細胞癌、泌尿道上皮癌、何傑金氏淋巴瘤 | PD-L1 TPS 50%（肺癌/頭頸癌）； CPS 10（泌尿道癌）；無 EGFR/ALK 突變 |
| Nivolumab （保疾伏） |
PD-1 抑制劑 | 非小細胞肺癌、黑色素瘤、頭頸癌、腎細胞癌、泌尿道上皮癌、何傑金氏淋巴瘤 | PD-L1 TC 50%（肺癌）； TC 10%（頭頸癌）；TC 5%（泌尿道癌）；亮細胞型腎癌 |
| Atezolizumab （癌自禦） |
PD-L1 抑制劑 | 泌尿道上皮癌、非小細胞肺癌 | PD-L1 IC 5%（泌尿道癌）； TPS 50% 或 IC 10%（肺癌） |
| Avelumab （百穩益） |
PD-L1 抑制劑 | 轉移性默克細胞癌 | 第 4 期患者；先前鉑金類化療失敗 |
風濕過敏免疫疾病之生物製劑與小分子免疫抑制劑
除了癌症領域，自體免疫疾病（如類風濕性關節炎、僵直性脊椎炎、乾癬、異位性皮膚炎等）因免疫系統失調攻擊自身組織，亦廣泛使用針對特定免疫因子的標靶藥物。這類藥物主要分為大分子的生物製劑與口服的小分子標靶藥物。
1. 傳統免疫調節劑與第一線治療規範
在申請健保給付生物製劑或小分子標靶藥物之前，臨床上通常須先經過傳統藥物的標準治療：
- 類風濕性關節炎（RA）：第一線採用傳統合成疾病修飾抗風濕藥物（DMARDs），如羥氯奎寧（奎寧）、Methotrexate（MTX / 至善錠）。申報生物製劑之條件為併用 2 種傳統 DMARDs 併用治療至少 3 個月無效，且疾病活動度指標 DAS28 > 5.1。
- 僵直性脊椎炎（AS）：給付條件通常為使用至少 2 種傳統非類固醇抗發炎藥物（NSAIDs）治療至少 6 個月無效。
2. 已納入健保給付之生物製劑與小分子藥物
抗腫瘤壞死因子（Anti-TNF）
- Etanercept（恩博 / Enbrel）：給付適應症包含類風濕性關節炎、僵直性脊椎炎、乾癬、乾癬性關節炎及幼年型關節炎。
- Adalimumab（復邁 / Humira）：給付適應症包含類風濕性關節炎、僵直性脊椎炎、乾癬、乾癬性關節炎、潰瘍性大腸炎等。
- Golimumab（欣普尼 / Simponi）：給付適應症包含類風濕性關節炎、僵直性脊椎炎、乾癬性關節炎。
- Certolizumab pegol（希姆西亞 / Cimzia）：給付適應症包含類風濕性關節炎。
T細胞與B細胞標靶抑制劑
- Abatacept（恩華 / Orencia）：作用於 T 細胞抑制 TLA4 作用，給付於類風濕性關節炎。
- Rituximab（莫須察 / MabThera）：針對 B 細胞 CD20 抗原，給付於傳統治療無效之類風濕性關節炎。
特定細胞激素抑制劑（IL-6, IL-17, IL-4/13）
- Tocilizumab（安妥良 / Actemra）：阻斷細胞激素 IL-6，給付於類風濕性關節炎。
- Secukinumab（可善挺 / Cosentyx）：阻斷 IL-17，給付於僵直性脊椎炎等發炎性關節炎。
- Ixekizumab（妥泰 / Taltz）：抗 IL-17A 單株抗體，給付於斑塊狀乾癬。
- Dupilumab（杜避炎 / Dupixent）：抑制 IL-4 與 IL-13，給付於重度異位性皮膚炎。
口服小分子免疫標靶藥物（JAK 抑制劑）
小分子藥物採用化學合成，透過阻斷細胞內訊息傳遞路徑（JAK 激酶）發揮作用，具備口服便利性，臨床療效不亞於生物製劑：
- Tofacitinib（捷抑妥 / Xeljanz）：給付適應症包含類風濕性關節炎、乾癬性關節炎、潰瘍性結腸炎。
- Baricitinib（愛力伸 / Olumiant）：選擇性 JAK1/JAK2 抑制劑，給付適應症包含類風濕性關節炎。
風濕免疫生物製劑與小分子藥物健保給付總整理
| 英文藥名（商品名） | 藥物類別與作用機轉 | 主要健保給付適應症 | 健保給付狀態 |
|---|---|---|---|
| Etanercept（Enbrel） | 生物製劑 / 抗腫瘤壞死因子（TNF） | 類風濕性關節炎、僵直性脊椎炎、乾癬、乾癬性關節炎、幼年型關節炎 | 有給付 |
| Adalimumab（Humira） | 生物製劑 / 抗腫瘤壞死因子（TNF） | 類風濕性關節炎、僵直性脊椎炎、乾癬、乾癬性關節炎、潰瘍性大腸炎 | 有給付 |
| Golimumab（Simponi） | 生物製劑 / 抗腫瘤壞死因子（TNF） | 類風濕性關節炎、僵直性脊椎炎、乾癬性關節炎 | 有給付 |
| Certolizumab pegol（Cimzia） | 生物製劑 / 抗腫瘤壞死因子（TNF） | 類風濕性關節炎 | 有給付 |
| Abatacept（Orencia） | 生物製劑 / 抑制 T 細胞活化 | 類風濕性關節炎 | 有給付 |
| Tocilizumab（Actemra） | 生物製劑 / 阻斷 IL-6 細胞激素 | 類風濕性關節炎 | 有給付 |
| Rituximab（MabThera） | 生物製劑 / 針對 B 細胞 CD20 | 類風濕性關節炎 | 有給付 |
| Belimumab（Benlysta） | 生物製劑 / 結合 BLyS 受體 | 系統性紅斑性狼瘡 | 無給付（需自費） |
| Secukinumab（Cosentyx） | 生物製劑 / 阻斷 IL-17 | 僵直性脊椎炎 | 有給付 |
| Ixekizumab（Taltz） | 生物製劑 / 抗 IL-17A | 斑塊狀乾癬 | 有給付 |
| Dupilumab（Dupixent） | 生物製劑 / 阻斷 IL-4 與 IL-13 | 重度異位性皮膚炎 | 有給付 |
| Tofacitinib（Xeljanz） | 口服小分子 / JAK 抑制劑 | 類風濕性關節炎、乾癬性關節炎、潰瘍性結腸炎 | 有給付 |
| Baricitinib（Olumiant） | 口服小分子 / JAK1 及 JAK2 抑制劑 | 類風濕性關節炎 | 有給付 |
常見問題
Q1：為什麼癌症免疫治療藥物在申請健保給付時，必須嚴格限制心肺與肝腎功能指標？
癌症免疫檢查點抑制劑係透過重新激活人體免疫系統來攻擊腫瘤細胞，在治療過程中可能誘發全身性的免疫相關副作用。若患者本身心臟、肺臟、肝臟或腎臟功能已有嚴重缺損（如肝功能 GOT/GPT 異常過高、腎功能 eGFR 低於 60 mL/min/1.73m 或心功能衰竭），在承受藥物不良反應時產生嚴重併發症的風險會顯著增加。為了確保患者用藥之效益大於風險，健保署特立此類生理指標作為安全審查防線。
Q2：風濕免疫疾病患者申請生物製劑或口服小分子標靶藥物的流程為何？
風濕免疫藥物之健保申報無法由患者自行申請。臨床上須由主治醫師進行專業診斷與評估，確定患者已使用足量且足療程之第一線傳統藥物（如傳統 DMARDs 或 NSAIDs）仍無法有效控制疾病，且客觀檢測數據（如 DAS28 關節發炎症狀評分）達到健保規定的嚴重標準後，由醫療院所整理完整的診斷報告與檢測數據，向健保署提出事前審查。待專科醫藥專家審查覈準後，方能開始使用健保給付藥物。
Q3：癌症患者能否自行檢附病歷資料向健保署提出免疫治療事前審查？
無法自行提出。所有癌症免疫新藥的事前審查均須經由患者就診之醫療機構處理。由主治醫師團隊依據臨床病理報告、基因檢測結果、PD-L1 檢驗數據及影像學報告，準備完整病歷文件向健保署提出申報。經健保署委託之專科醫藥專家審查通過後，藥品費用才由健保支付。
Q4：若目前使用的癌症免疫治療藥物效果不佳，是否可以申請更換為另一款健保給付的免疫藥物或標靶藥物？
依據現行全民健康保險藥品給付規定，癌症免疫治療遵循每位病人每個適應症僅給付一種藥物且不得互換之原則。如果在治療期間發生疾病惡化或治療失敗，無法直接申請更換為同屬健保給付範圍內的另一款免疫檢查點抑制劑，亦不可在同一適應症治療期間同時申報其他健保標靶藥物。
總結
總括而言，不論是癌症領域的免疫檢查點抑制劑（如 Pembrolizumab、Nivolumab、Atezolizumab、Avelumab），或是風濕過敏免疫領域的生物製劑與小分子標靶藥物（如 TNF 拮抗劑、IL 抑制劑、JAK 抑制劑等），健保署皆已針對符合特定條件的重症與慢性發炎患者提供給付。
健保給付的核心精神在於效益最大化與用藥安全性。申請給付時，患者必須符合客觀的疾病診斷標準、傳統治療失敗之證明、良好的器官功能指標，以及特定生物標記（如 PD-L1 表現量或基因原生型）的要求。因各項藥物之適應症與細部規範相當繁複，且事前審查須經由專業醫療機構申辦，患者應與醫療團隊保持密切溝通，進行完整的病理與基因評估，以制定最適切的臨床治療方案。